Bariátrica e doença preexistente: CPT e Súmula 609 do STJ

É comum o plano responder que a obesidade já existia quando o contrato foi assinado e, por isso, não vai pagar a cirurgia agora. O tema bariátrica e doença preexistente gera muita dúvida, porque o paciente muitas vezes nem sabia que precisava declarar algo, ou preencheu às pressas um formulário na hora da venda. Essa recusa pode estar correta, mas também pode estar errada. Quase tudo depende de como a contratação aconteceu.

A lei permite que a operadora, em certas condições, aplique a chamada Cobertura Parcial Temporária, conhecida como CPT. Pelo art. 11 da Lei 9.656/1998, durante até 24 meses o plano pode deixar de cobrir procedimentos de alta complexidade ligados a uma doença que o consumidor já tinha. Passado esse período, a cobertura precisa ser integral. Por isso, a primeira pergunta é simples: há quanto tempo o seu contrato está em vigor?

O que diz a Súmula 609 do STJ

Mesmo dentro dos 24 meses, a recusa não é automática. Segundo a Súmula 609 do STJ, a negativa baseada em doença preexistente é ilícita se o plano não exigiu exames médicos antes da contratação, ou se não demonstrou má-fé do segurado. Em outras palavras, a empresa que vendeu o plano sem avaliar sua saúde tem dificuldade para alegar, anos depois, que você escondeu alguma coisa. A declaração de saúde assinada e o contexto da venda pesam bastante.

Para entender se a negativa se sustenta, separe a proposta de adesão, a cópia da declaração de saúde (se tiver), a carteirinha, o pedido médico da gastroplastia e a carta de recusa. Se nenhum exame foi solicitado na contratação, lembre-se disso ao conversar com um advogado. Casos de bariátrica e doença preexistente costumam ser definidos justamente por esses detalhes do momento em que o plano foi contratado.

Não trate a palavra "preexistente" como uma sentença definitiva. Posso examinar os documentos do seu contrato e o relatório médico e explicar, com clareza, se a recusa tem respaldo ou não. O atendimento é remoto, para qualquer cidade do Brasil. Basta chamar no WhatsApp e enviar o que você tiver, mesmo que esteja incompleto. A partir daí, conversamos sobre a sua situação de forma individual e sem pressa.

Conteúdo de caráter informativo, que não substitui a análise individual do caso por advogado. Marcas citadas pertencem a seus titulares.