Fiz a bariátrica pelo SUS ou em outro plano: o atual pode negar a reparadora?

Muita gente fez a gastroplastia na rede pública, depois de longa espera, ou por meio de um convênio antigo. Emagreceu, contratou outro plano e, ao pedir a plástica, ouviu que a responsabilidade não seria dele. A combinação bariátrica pelo SUS e reparadora pelo plano é mais comum do que parece. Nesses casos, a negativa costuma vir misturada com dúvidas sobre carência e doença preexistente. Vale separar cada ponto com calma.

Onde a bariátrica foi feita importa?

A orientação do Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069, de 2023, fala do paciente pós-bariátrico que recebe indicação médica de plástica reparadora ou funcional. O texto da tese não condiciona a cobertura ao lugar onde a primeira cirurgia foi feita. No cenário bariátrica pelo SUS e reparadora pelo plano, o que se discute é a finalidade da cirurgia e a indicação do médico que acompanha você hoje. A origem da bariátrica, isoladamente, não parece motivo suficiente para recusar.

Isso não significa que o plano novo tenha de autorizar tudo logo após a contratação. Existem prazos de carência para cirurgias, que podem chegar a 180 dias. Também pode surgir discussão sobre doença preexistente e a chamada Cobertura Parcial Temporária, que o art. 11 da Lei 9.656/1998 permite por até 24 meses em procedimentos de alta complexidade. Saber se essas regras alcançam o seu contrato depende de ler a proposta e o que foi declarado na adesão.

E quem trocou de plano?

Quando a troca foi de um plano para outro, a análise ganha detalhes próprios. Pode importar quanto tempo passou desde a entrada no contrato atual, se houve aproveitamento de carências e se a operadora pediu exames antes de aceitar você. Se o plano negou usando como justificativa a bariátrica feita fora da rede dele, guarde essa resposta por escrito. Em regra, não há urgência nesse tipo de situação, e o caminho é avaliado individualmente.

Se essa é a sua história, posso fazer uma análise cuidadosa. Mande pelo WhatsApp a negativa do plano atual, o laudo do cirurgião plástico e o que tiver da bariátrica, como relatório de alta ou resumo do prontuário. Meu nome é João de Borba; exerço a advocacia há 25 anos e atendo remotamente em qualquer estado. Com os documentos em mãos, digo com sinceridade se há espaço para questionar a recusa e o que isso envolve.

Conteúdo de caráter informativo, que não substitui a análise individual do caso por advogado. Marcas citadas pertencem a seus titulares.